健康保険の給付制限

正当な事由が基本制限

 業務外の事由により生じたケガや病気に対し必要な治療を受けられるのが健康保険制度の大原則。しかし、それが故意や犯罪行為、企図された事故であった場合は制限されることになります。

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 そもそも、「自分の努力ではどうにもならないことに対し加入者が保険料を出し合うことで、事象が起きたときに給付を受ける」のが保険制度の基本。協会けんぽによれば、以下のケースはその目的から逸脱しているため給付は制限されることになります。

 ① 故意の犯罪行為や故意に事故をおこしたとき
 ② けんか、酔っ払いなど著しい不行跡(不良行為)により事故をおこしたとき
 ③ 正当な理由なく医師の指導に従わなかったり、保険者(協会けんぽなど)の指示による診断を拒んだとき
 ④ 詐欺その他不正な行為で保険給付を受けたとき、または受けようとしたとき
 ⑤ 正当な理由がないのに保険者の文書提出命令や質問に応じないとき
 ⑥ 感染予防法等の法律により、国または地方公共団体が負担する療養の給付等があったとき

 ちなみに、自殺未遂などで治療が必要となったケースで傷病の発生が精神疾患などに起因すると認められる場合は、故意にあたらないとされ必要な保険給付を受けることができます。

 また、交通事故に代表されるような第三者行為によるケースでは、『健康保険が利用できない』と思っている方もいるようですが、業務上・通勤途上を除き、第三者行為による傷病届等を提出することで健康保険が利用でき、給付が受けられます。ぜひ覚えておきたいものです。

東愛知新聞 2024年1月10日掲載
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